附件一
衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申请表
工作单位（章）：
姓 名
性别
年龄
近期小2寸
照片
身份证号
联系人
联系电话
家庭地址
申请病种
1.
2.
3.
4.
专家诊断及意见：
签字： 年 月 日
鉴定专家小组意见
认定病种：
组长签字： 年 月 日
注：1.本表一式两份,需由参保单位盖章。
2.同时提供小2寸彩色正面照片3张，身份证复印件一份（单位盖章）。
3.申报病种必须是规定范围内的特殊疾病病种。
